11 Jun Las concesionarias otorgan al gerente de hospital la posibilidad de gobernarlo con criterios de empresa

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Redacción Médica / Javier Barbado

11/06/2012

 

 

El perfil idóneo del gerente de hospital se parece al de un profesional sanitario con la experiencia y competencia suficientes como para gozar del prestigio y respeto de la plantilla que dirige. Si los trabajadores le conocen y le respaldan, el modelo de gestión del centro en liza queda en un segundo plano, si bien la mayoría de los altos cargos directivos invitados por Sanitaria 2000 a este debate coincide en que, si se dispone de la autonomía de mando que proporciona la colaboración público-privada, la capacidad de maniobra del gerente gana muchos enteros. Los máximos responsables de los servicios regionales de salud de Castilla-La Mancha y Comunidad Valenciana, Luis Carretero y Manuela García, respectivamente, explican aquí por qué se han decantado por fórmulas de trabajo que incorporan a operadores externos. Asimismo, el foro se ha enriquecido con la presencia de gerentes tanto de hospitales de gestión mixta como solo pública, y, como representante del directivo sanitario, el presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud, Joaquín Estévez.

Javier Barbado, periodista de Sanitaria 2000: En vuestra opinión, ¿ha acentuado la crisis económica la dependencia del poder político que padecen los directivos sanitarios?

Joaquín Estévez, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa):Hay un tópico que dice que toda crisis supone una oportunidad. Si en una situación normal se ha abusado por parte de los políticos –en algunos casos y en algunas comunidades autónomas– del nombramiento de gerentes no profesionales, creo que, en un momento en el que se debería exacerbar la imaginación [de los políticos], tomarse unas medidas mucho más duras y más eficientes, y, sobre todo, profesionalizar el sector para que los centros estén mejor gestionados, la crisis supone, en efecto, una buena oportunidad para que los políticos nombre solo a profesionales [al frente de los hospitales].
Si los políticos fueran los dueños, los accionistas de los centros, nunca nombrarían a un “amiguete” para dirigirlos. Por lo tanto, tienen que demostrar que todos los hospitales de su comunidad estén gestionados por profesionales. Si yo ahora monto un negocio y, más tarde, no puedo llevarlo, procuraré que quien lo haga sea un verdadero profesional de la dirección, no un amiguete, un político en paro o un aficionado.

Javier Barbado: Tal vez es oportuno conocer, en primer lugar, las opiniones sobre este asunto de los dos gerentes de hospital en activo invitados, Ignacio Martínez y José Soto, y, después, las de los responsables de los servicios regionales de salud manchego y valenciano, Luis Carretero y Manuela García, respectivamente.

Ignacio Martínez Jover, gerente del Hospital Torrejón de Ardoz de Madrid: En la línea de lo que dice Joaquín, creo que estamos ante una oportunidad, un momento muy bueno para retornar a pensar en el sentido que tiene la gerencia de un hospital. Creo que es tan importante cumplir con los presupuestos como mejorar la eficiencia y reanimar el discurso de la productividad, y, al mismo tiempo, recordar el papel del gerente como persona que tiene una visión global de hacia dónde va el hospital.

Ahora más que nunca es más sobresaliente su papel, tal vez porque, en otros momentos, quizá ha sido más fácil [que su figura] quede en un segundo o tercer plano (hay gente que se esconde de los problemas), pero es que yo creo que la opción que, ahora mismo, tiene el país requiere que, desde la primera fila, se atiendan las necesidades y se preste una especial atención a algo que es tan importante como hacer viable el hospital, porque está claro que éste es la parte más importante del gasto, y si no da ejemplo al resto de la comunidad sanitaria, creo que vamos mal. Por lo tanto, como bien decía Joaquín, creo que es una oportunidad.

José Soto, gerente del Hospital Clínico San Carlos de la Comunidad de Madrid: A mí me gustaría hacer aquí un llamamiento a la unidad. Es decir, si alguien es nombrado para llevar a cabo la función directiva de un hospital como empresa de prestación de servicios sanitarios, es porque quien le nombra confía en que lo haga bien. En este aspecto, a mí también me gustaría destacar una pequeña evolución a decir de algunos –a mí me parece una gran evolución a lo largo de los años, sobre todo en los últimos veinte años– en base a la identificación de qué significa esto de hacer unión. A mí me parece también –es una opinión personal e individual– que “hacerlo bien” se ha identificado con la mejora de los indicadores de resultados económicos y asistenciales (por lo tanto, una mezcla de técnica y de gestión económica pura), y, evidentemente, se ha conseguido esa mejora: estamos en hospitales distintos, con índices de aceptación diferentes, y, en todos los casos, mejores que los de antes.
Si, entonces, la profesionalización consiste en la demostración de que se puede mejorar la realidad de los hospitales y los resultados de los recursos implementados en ellos, podemos decir que se ha dado un paso importante en la profesionalización de los cargos directivos. Aquí hay un elemento que influye en esto, que es la confianza. El elemento de confianza añadido al de mejora de los resultados es lo que identifica el nombramiento de alta dirección tanto en las empresas públicas como en las privadas, tanto en los hospitales públicos, por tanto, como en las clínicas privadas.
¿Cómo se mide o se demuestra esto? Básicamente, en la existencia de experiencia en ese directivo. Llegados a este punto, tras haberse profundizado en esta profesionalización en los últimos años, ante un escenario de crisis aguda, es lógico que se requiera mucha más implicación, voluntad… una actitud en los directivos, en fin, de mayor ejemplaridad, trabajo y dedicación. ¿Significa eso reforzar el perfil profesional de los directivos? A mi modo de ver, sí. Por tanto, ¿va a ser posible que se le encargue la gestión, el gobierno interno de una organización, a alguien que no sea un profesional de la gestión y de la dirección? A mi modo de ver, imposible. Pero ya era imposible antes.

Javier Barbado: En una jornada reciente celebrada en Toledo, Manuela, decía usted que el nuevo equipo de directivos de que se ha rodeado la sanidad valenciana responde sin excepciones a un perfil técnico y cualificado para la gestión. ¿Es así en todos los casos?
Manuela García, secretaria autonómica de la Agencia Valenciana de Salud: En estos momentos, en la Comunidad Valenciana el perfil básico del directivo de la salud es puramente técnico, lo cual no quiere decir que uno, siendo un buen gestor, no tenga su ideología. Puede tenerla, obviamente, de forma particular, pero es difícil gozar de la confianza de la Administración si hace pública esa ideología y es contraria a la del partido que gobierna en ese momento.
Yo creo que para tener la garantía del éxito en la labor de un directivo, éste debe cumplir al menos cuatro requisitos no necesariamente vinculados con la ideología. Uno es que goce de la confianza de quien le pone. Es decir, puede que no tenga excesiva experiencia, pero si una persona demuestra actitudes y aptitudes (sobre todo lo primero) seguirá seguramente una trayectoria, a lo largo del tiempo, que por lo menos empieza por buen camino. La segunda está en la capacidad de liderazgo, y por tal entiendo capacidad de comunicación: una persona, por muy buena gestora que sea, si no comunica bien a sus profesionales, difícilmente va a ser respetado. Esto último es, precisamente, la tercera condición: que sea respetado en su ámbito; no necesariamente tiene que ser conocido pero, si es un profesional, preferentemente del mundo de la Medicina, que haya sido respetado en su ámbito, sin duda parte de mucha garantía.
Y, por último, lo más importante es que predique con el ejemplo. Es imposible que un gestor pida cosas a sus profesionales, al entorno, si previamente él no lo ha hecho. Ése ha sido siempre mi lema, es decir, yo jamás voy a pedir a mis profesionales, a toda la gente con la que voy a trabajar, algo que, previamente, yo no he demostrado que se pueda hacer.
Por otra parte, en la Comunidad Valenciana, tal como hemos puesto las retribuciones [se han bajado los sueldos de los directivos], se trata de gente que solo tiene una motivación: hacer las cosas bien y aportar algo a la comunidad desde sus puestos directivos. Por afán de lucro es imposible que, hoy en día, esté un profesional en los cargos directivos.

Javier Barbado: Nos interesa también la opinión de Luis Carretero sobre la elección de cargos directivos (y, más en concreto, de gerentes de hospital) en la sanidad castellano-manchega.

Luis Carretero, gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha: Sí. Para nosotros era fundamental. En estos últimos meses hemos renovado el equipo directivo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, y, como decía Ignacio, en un momento como éste en el que nos encontramos en una situación difícil, donde hay que tomar decisiones muy complicadas, que afectan mucho a las personas, resulta fundamental tener buenos profesionales al frente de los equipos. En un hospital, una persona sin la preparación suficiente ni puede entrar a un quirófano, ni puede sentarse en una consulta, ni puede estar en una planta de hospitalización cuidando pacientes, cuando más, la persona que dirige el hospital tiene que ser una persona formada, con capacidad y con experiencia suficiente para acometer una tarea como esa. Nosotros hemos seguido esa línea, hemos buscado profesionales y estamos encantados del equipo de gerentes que hemos podido encontrar.

Javier Barbado: Nos interesa que ambos (Manuela y Luis) nos digan si, desde su punto de vista, las Consejerías de Sanidad autonómicas satisfacen las demandas de los gerentes de hospital.

Luis Carretero: Bueno, tratamos muy mal al gerente de hospital en todos los servicios de salud: extremadamente mal. Primero, porque nos movemos en un falso remordimiento del tipo “cuidado, no vayamos a beneficiar demasiado a nuestros directivos”, con lo cual son a los primeros a los que les bajamos el sueldo, a los que no les aplicamos ninguna mejora… Y, además, movemos la dinámica retributiva de nuestros directivos en el ámbito funcionarial, cuando no tienen nada que ver con los funcionarios, con lo cual siempre salen perjudicados.

Luego hay otra demanda muy importante en estos momentos de nuestros gerentes, que es la de sentirse apoyados. En un momento tan difícil y tan duro como en el que estamos, los directivos no solo no piden aumento en sus retribuciones, sino que lo que piden es: “Ayúdame, dame soporte, y, por favor, dame apoyo cuando tenga que tomar decisiones difíciles”, y eso para nosotros es una prioridad, la de cómo hacer que cada uno de los directivos se sienta suficientemente apoyado desde el servicio de salud.

Manuela García: Por nuestra parte quisiera matizar lo de las retribuciones. Sí, es cierto que les hemos bajado la nómina, pero era por una sencilla razón: no era lógico que un gerente de un hospital grande cobrara incluso más que el presidente de la Generalitat. Por lo tanto, lo que hemos hecho es poner en orden todas las categorías directivas, y ponerlos en una pirámide de nóminas en la situación que, por coherencia, le tocaba, de tal suerte que ningún gerente, ni ningún miembro de un equipo directivo, cobra más ahora que un director general de su propia Consejería, porque, si no, era una situación cuanto menos kafkiana. Por eso se han bajado las retribuciones, simplemente se han puesto a tono.
Mi percepción del gerente es que se trata de un compañero más. De hecho, yo, hace nueve meses, era gerente de un departamento de Salud. Por lo tanto, mala viceconsejera sería si yo, ahora, los tratara a distancia. Me intento poner en su piel, y estoy segura de que lo que quieren es que se les escuche (mi teléfono móvil está permanentemente conectado), respuesta inmediata (obviamente meditada y reflexionada), jamás en el aire, porque, si no, pueden percibir que están solos. Y jamás desautorizar a un gerente.
Otra cosa muy importante –por increíble que parezca, no era lo habitual– les hemos permitido que ellos conformen a su propio equipo de directivos. Coincido con Carretero en que abusamos de su fidelidad al ser cargos directivos de confianza.

Javier Barbado: Joaquín, ¿corrobora las opiniones de Manuela y Luis?

Joaquín Estévez: Corroboro al cien por cien lo dicho por ambos, pero es que los dos son directivos de la salud. El verdadero problema que yo veo es que, al frente de las Consejerías o de los servicios de salud, no haya profesionales que conozcan el sector sanitario, cosa que desgraciadamente es frecuente. Y que no sean expertos del mundo sanitario, con lenguaje y conocimientos de éste, quienes estén al frente.
Muchas veces el problema es que el gerente es visto por los profesionales y trabajadores sanitarios como un político o como un representante de la Administración, no como un gestor de la empresa que es el hospital o el centro de salud. Y a veces es visto como el enemigo. Por eso corroboro las palabras de Manuela García respecto al factor de la comunicación. El directivo debe ser visto como un facilitador, un colaborador, un líder de equipo que tiene compromiso con los profesionales.
Así que, por un lado, los directivos hemos pecado de errores (muchas veces por falta de profesionalidad). Y también la Administración, por ese aspecto de desconocimiento del sector sanitario (que a veces ocurre, en algunos casos muy concretos por fortuna no muy frecuentes), y los profesionales clínicos, porque a veces están desmotivados, y si tienen una rotación de residentes muy frecuente, y un gerente no profesional y que no se comunica bien con ellos, pierden credibilidad respecto a la dirección.
Es habitual que un clínico diga que, cada pocos meses, cambian a los directivos y eso le obliga a explicar los problemas a un nuevo equipo. En el antiguo Insalud [Instituto Nacional de la Salud, ya extinto] la rotación de directivos estaba en unos dos años. Hay Consejerías –afortunadamente las menos– que tienen una rotación aún menor. Los servicios de salud más consolidados en este país desde las transferencias autonómicas son los que han dado continuidad a sus equipos directivos. En la Comunidad Valenciana, País Vasco, Cataluña sí hay esa solidez, pero no en otras, y eso hace que se resienta el sistema.

Javier Barbado: Nos interesa cómo ven la comunidad autónoma en la que ejercen, en este sentido, Ignacio y José.

Joaquín Estévez: Perdona que te lo diga, pero la respuesta no puede ser sino buena, ya que éste es un sistema “dedocrático”.

Ignacio Martínez Jover: Yo he tenido la oportunidad de trabajar no solo en la Comunidad de Madrid, sino también en Cataluña y Baleares, y la verdad es que cada autonomía sigue un patrón diferente. En general –y aunque Joaquín diga que soy un pelota– yo me he sentido muy bien tratado en Madrid. Pero creo que hay algo más importante que todo eso y quiero pensar que es el trasfondo de las preguntas que nos haces. Yo creo que lo que le pide el profesional al gerente de un hospital es que lo apoye, que le cuente qué hace falta, y que tratemos un mismo tipo de objetivos, porque, al final, el profesional quiere lograr una combinación de factores asistenciales, de docencia y de investigación. El gerente tiene que pedir al siguiente escalafón ese mismo tipo de claridad: qué se quiere hacer y cómo.
Por otro lado, la responsabilidad del gerente es muy elevada y debe prestar atención a cualquier hora del día y del año. Yo cada mes me reúno con mis responsables, tanto asistenciales como no asistenciales, y trato de explicarles lo que estamos haciendo y lo que vamos a hacer. Esa misma claridad hay que pedírsela a quien está arriba. Dado que un gerente no está en el día a día en un quirófano o en una consulta, sino que ha de atender cuestiones que se siguen a corto y largo plazo, ha de saber adónde se dirige el barco.

José Soto: En este momento soy, aquí, el único directivo encargado de gestionar un hospital que se corresponde con un servicio público, y, además, coincide que llevo muchos años en el mismo puesto. A lo largo de los años, he podido comprobar que lo que nosotros pedimos a los que nos nombran para desempeñar nuestro cargo –y a quien tenemos que rendir cuentas de lo que hacemos, digamos, en un sentido amplio– es lo mismo que éstos demandan, a su vez, a la Presidencia del Gobierno al que pertenecen, que no es sino que se le haga partícipe de su gestión, que comparta la discusión de las estrategias y que le apoye en el momento en el que tenga que implementar esas estrategias.
Nosotros les pedimos respaldo, confianza, transparencia hacia el hospital, que nos hagan sentir, a su vez, “dirección de red”, y nosotros podremos transmitir eso mismo a los profesionales, frente a quienes también tenemos que ser capaces de legitimar nuestro poder. El hospital es una organización habitualmente compleja y dotada de profesionales por lo general con mayor conocimiento que nosotros.

Javier Barbado:Hablemos ahora de los modelos de gestión público-privada. En la Comunidad Valenciana acaba de anunciarse que la fórmula compartida se extenderá a todos los hospitales del servicio autonómico, y, en la Comunidad de Madrid, no faltan ejemplos como los hospitales de Valdemoro o el que dirige Ignacio en Torrejón de Ardoz. ¿Cómo se adapta el gerente a un hospital regido por este modelo?

Ignacio Martínez Jover: La verdad es que el trabajo es el mismo: lo que cambian son las herramientas. Es decir, la flexibilidad que da un modelo de concesiones es enorme. En mi trayectoria profesional, he tenido ocasión de dirigir un área de salud en tiempos del Insalud; he tenido ocasión de dirigir, aquí en Madrid, un PFI [Private Finance Initiative], y, ahora, un PPP [Public Private Inciative], y, siempre que me pregunta cuál es el mejor de los modelos (evidentemente, todo tiene su momento y su situación), digo que el PPP es el mejor, e incluso lo es para el gerente. ¿Por qué? Porque yo creo que el sueño de todo gerente es tener que responder a unos resultados, y la ventaja de un modelo de concesión (que, ojo, no deja de ser un modelo de riesgo: a la empresa que gana el concurso se le da la concesión de una forma determinada, con una serie de tarjetas y con una cápita) da al gestor un amplio margen de maniobra.
Tenemos que responder ante un Consejo de Administración (en el que están representados los socios), y, lógicamente, tenemos que ser capaces de conjugar los objetivos de esa concesión con los de la Administración. Por eso es muy interesante: porque el enfoque es siempre en términos de salud, y, lo mejor que le puede pasar a la concesionaria es tener una población sana.
¿Por qué digo que es mejor para mí el modelo PPP que el PFI? Porque puedes gestionar la totalidad de la concesión, y eso te permite aunar los objetivos de todos y cada uno de los servicios, tanto de los asistenciales como de los no asistenciales. Dentro de una concesión, el gerente es quien debe responder de unos resultados con un ritmo quizá distinto al del resto de hospitales de alrededor. También es verdad que juegas con un riesgo más elevado, pero es parte de la selección dotarse de un equipo que te permita llevar esos objetivos a cabo. A mi entender el modelo de concesión es el propio del siglo XXI, porque el sistema sanitaria requiere de métodos de gestión modernos.

Javier Barbado:Permíteme que le pregunte quién designa en el Hospital Torrejón de Ardoz al gerente.

Ignacio Martínez: La Administración acepta o no los requisitos que le plantea para ello la concesionaria, al menos aquí en Madrid, donde el requisito es que se trate de una persona con experiencia; que, en los últimos tres años, se haya dedicado a gestionar un hospital, y, a partir de ahí, se presenta la candidatura por la concesionaria y se acepta o no [por la Consejería de Sanidad autonómica], pero el contrato es de ella, de la empresa.

Manuela García: En la Comunidad Valenciana, el gerente de las concesiones administrativas (hablamos de cinco hospitales con este modelo), lo nombra la empresa, la UTE [Unión Temporal de Empresas], aunque es cierto que la Consejería es escuchada acerca del perfil de la persona. Y, casualmente o no, los cinco gerentes de sendas concesiones valencianas han sido previamente gerentes de hospitales públicos. Una empresa que comienza a administrar un sistema como éste no es tonta y escoge, evidentemente, a la persona con más experiencia, si bien es cierto que todos son médicos.

Yo por PPP entiendo una asociación público-privada. No sé si nuestro modelo de gestión compartida responde a esa fórmula, pero lo que está claro es que no es un PFI (la empresa construye el hospital y los recursos humanos son de la Consejería). Nuestros hospitales (ahora comienza el diálogo competitivo para adjudicar el concurso y tenerlo listo el 1 de enero de 2013, por lo que vamos muy justos) responde a lo siguiente: nuestras infraestructuras ya están hechas, y también tenemos a los profesionales, con sus ventajas y desventajas, y así va a seguir siendo: ellos van a seguir dependiendo de la Agencia Valenciana de Salud con todo lo buen y lo malo (derechos y obligaciones). Pero los equipos directivos son los que van a garantizar el control de que esa empresa privada, ese operador externo, entre en nuestro escenario y comience a trabajar. Vamos a externalizar toda la logística (agua, comunicaciones, lavandería…) y algunas actividades externas como ventiloterapia, oxigenoterapia a domicilio, transporte, resonancias, etc.

El gerente –cuyo perfil preferente, tal vez, para nosotros, sea el de economista, aunque en este caso sean médicos– podrá pedir una excedencia y podrá pasarse al operador externo y profesionalizarse con él lógicamente con mejor sueldo. Y va a resultar muy atractivo para nuestros gestores, pero quién ha dicho que un profesional de la gestión tenga que trabajar para la pública; si queremos ensalzar la figura de un gestor sanitario, ¿quién dice que tenga que ser en un ámbito público y no en uno privado?

Por lo tanto, nuestros equipos directivos van a ser mixtos, y es posible que, al principio, caigamos en la bicefalia, porque el gerente va a pasar a depender del operador externo y el resto del equipo seguirá siendo de gestión pública. Pero es que, hoy en día, ya existe una bicefalia, puesto que los directores económicos o financieros de los hospitales barren para la cuenta de resultados, mientras que el gerente, habitualmente, lo hace para los resultados en salud. Y ahí existe siempre un enfrentamiento, aunque, lógicamente, se lleve bien porque somos compañeros.

Javier Barbado: Castilla La-Mancha es otro ejemplo de comunidad autónoma que opta por el modelo de gestión mixta, y que va a implantarla en hospitales que hasta ahora funcionaban con la fórmula tradicional. Nos gustaría que el gerente del Sescam nos explicase por qué se ha elegido esta solución tras la llegada al poder autonómico del Partido Popular.

Luis Carretero: Nos dimos cuenta de que había que tomar dos tipos de medidas. A corto plazo, para salir de una situación muy complicada desde el punto de vista económico y de los resultados, pero también teníamos que ser capaces de aprovechar la crisis para construir un sistema sanitario que de verdad fuera capaz de responder a los retos a corto y largo plazo.

Para los primeros, hemos hecho el Plan de Garantías, por el que estamos aplicando medidas que reducen el gasto, y, en los retos a largo plazo, está la decisión de que las capacidades de los sectores público y privado serían beneficiosas para gestionar nuestros hospitales. ¿Por qué? Porque uno de los grandes problemas que tenemos como Administración pública es la de transferir riesgos hacia los proveedores sanitarios. La poca capacidad de conseguir que un proveedor sanitario –por ejemplo, un hospital– se comprometa a cumplir con sus resultados y asuma riesgos en esa gestión. Eso solo se consigue si hay un tomador de riesgos, en este caso un concesionario.

La siguiente decisión residía en dónde iba a llevarse a cabo esa transformación. Teníamos dos candidatos claros: uno, las nuevas infraestructuras adjudicadas por el Gobierno anterior sin respaldo presupuestario y con una planificación funcional un poco “alegre”, o, si queréis, más acorde con un momento de expansión económica, y ahí acudimos al modelo PFI. Y, por otra parte, una serie de hospitales comarcales pequeños, muchos de ellos de dudosa necesidad asistencial, que tenían un crecimiento del gasto bastante acusado, y que nos podíamos encontrar, de no regular ese sector a corto plazo, con un crecimiento del gasto muy fuerte con poca aportación asistencial. A partir de esa reflexión, pensamos que, en ese espacio, era perfectamente aconsejable acudir a la colaboración entre los sectores público y privado.

Javier Barbado: ¿Existen pruebas científicas de que el modelo de gestión mixta sea más eficiente que el de gestión tradicional?

Ignacio Martínez: Sí. Sin ir más lejos, en la Comunidad de Madrid, el consejero de Sanidad ya lo ha dicho en varias ocasiones en público, si la media per cápita está en, aproximadamente, los 750 euros, la de los nuevos hospitales (tanto los PPP como los PFI) está en algo más de 400 euros. Es decir, hay una diferencia importante. A fecha de hoy, y pasados ya casi 13 años de la puesta en marcha del modelo en el Hospital de Alzira, es una realidad.
Donde creo que existe una diferencia importante, a la hora de hablar de modelos PPP y PFI, es cuando se introduce la “bata blanca”. ¿Por qué? Porque el médico es el motor del gasto. Y aquí aprovecho para hablar de las retribuciones, es decir, en un momento en el que se habla de la eficiencia y de la productividad, es muy importante que el profesional tenga una parte de su variable orientada hacia los resultados de la organización, que son los de la Administración (no lo olvidemos). El modelo “de bata blanca” permite alinear mejor los objetivos de la organización.

Manuela García:Eso es relativamente fácil cuando nace de la nada un área de salud nueva. Así se haría probablemente, puesto que es evidente que un mal gestor con un profesional eficiente obra milagros y viceversa. Pero, en nuestra comunidad, ya disponemos de los recursos humanos, y creo firmemente que son nuestra fortaleza, y que debe hacerse una retribución variable, un incentivo económico que haga que merezca la pena moverse de la silla, y al mismo tiempo una participación del ahorro que genere.

En este modelo nuestro, el operador externo podrá incentivar a los trabajadores de la pública a cambio de generar ahorro. Y esto sin hablar de perversión, y, de hecho, hoy en día, un profesional puede acudir a un congreso gracias a la incentivación de la industria farmacéutica, y ahora podrá ir al mismo congreso por el ahorro generado, lo cual –no me negarán– es mucho más altruista.

Tenemos experiencia y resultados en esta fórmula desde el modelo Alzira a nuestros días. Los resultados en salud de los hospitales de la Comunidad Valenciana gestionados de la manera tradicional y con la fórmula Alzira son casi idénticos. Los resultados en sostenibilidad son otra historia, y realmente, la gestión [de la empresa privada] es más eficiente por su flexibilidad hablando en términos económicos. Pero hablando en términos de calidad jamás aceptaré que una concesión administrativa sea mejor en resultados de salud que la gestión pública. Pero, hablando en términos de salud y debido al encorsetamiento en el que nos movemos en la pública, ellos tienen mejores resultados.

Joaquín Estévez:En este sentido debo recordar que la mayoría de los hospitales públicos están gestionados por un modelo rígido, obsoleto e ineficiente. Yo he dirigido un hospital privado, un hospital del País Vasco en el que teníamos una cierta autonomía de gestión; y, asimismo, un hospital de la Comunidad de Madrid de corte clásico (también otros en Salamanca y Valladolid) donde estabas encorsetado, rígido, con una presión sindical importante, con poca capacidad de maniobra y de manejo de los recursos humanos incluso en cuestiones tan importantes como el nombramiento de los jefes de Servicio.

De modo que se ha hablado largo y tendido aquí de modelos de gestión hospitalaria que sí dan cierta capacidad de mando al directivo, pero no hay que olvidar que la inmensa mayoría de los hospitales están en un modelo caduco, obsoleto y donde los gestores demasiado mérito tiene con lo que hacen

Manuela García: Las herramienta no son las mismas y eso es innegable.

José Soto: Yo cuando veo a compañeros gestores de organizaciones adaptadas a la modernidad con formas distintas de gestión de la administrativa clásica, pues veo de todo: gente muy contenta y otra muy descontenta. A mí me parece clave que podamos comparar para dirimir eficiencias el Clínico San Carlos con gestión tradicional y otro con un modelo de gestión diferente; y La Paz y el Ramón y Cajal (tradicional) con otros de fórmula distinta. Estoy por ver un hospital tradicional grande, que una administración haya sido capaz de reconvertirlo de su gestión administrativa tradicional a otra empresarial.

Manuela García: Danos tiempo…

José Soto: Yo creo que el éxito en la gestión es aquel que es independiente a la persona que se encarga de esa gestión; que es independiente a las normas, posibilidades o herramientas que se dan para desarrollar la gestión. El éxito en la gestión viene de que el gestor reconozca y respete la cultura de su hospital y promueva el crecimiento en valores de ese centro. A partir de ahí compararemos cifras.
Al igual que, hace treinta años, la tendencia era a extender hospitales, a crearlos donde no había, ahora hemos reconocido el papel de los profesionales en la gestión y buena parte del éxito reside en reconocerles ese poder, y que los directivos nos encarguemos de que las “líneas de negocio” de la empresa-hospital sean acordes al conocimiento generado por ella y nosotros facilitemos las cosas.

Javier Barbado:Sobre la conversión de un hospital de gestión tradicional a otro de gestión mixta, tal vez Luis nos pueda contar la experiencia de Castilla-La Mancha.

Luis Carretero: Bueno, estamos en plena pre-implantación del proyecto. En España, los modelos de nueva gestión desde el informe Abril siempre se ha centrado en hospitales nuevos. Claro, es más fácil, como hemos comentado, construir desde cero un centro, por lo general muy demandado por la población, con nuevos profesionales que saben a qué entorno de gestión optan… Pero tenemos evidencias de que los nuevos modelos de gestión han dado mejores resultados en eficiencia que los de fórmula tradicional. Así, por ejemplo, en los “top 20” de hospitales que se hacen cada año, ha habido que crear categorías diferenciadas porque todos los premios se los llevaban los de nueva gestión.
En Castilla-La Mancha, a la hora de dar el siguiente paso, si de verdad queremos plantearnos el sistema del futuro para la sanidad, tenemos que extender lo que ya sabemos de nueva gestión hacia lo que ya funciona. Evidentemente es un poco más difícil, y todos los profesionales que tenían una situación estable, tranquila y con unas reglas del juego muy claras y delimitadas, de pronto ve que eso se tambalea, y hasta que no se estabilice la situación, se encuentran en la incertidumbre. Luego, una gestión flexible también significa que se va a potenciar a los buenos profesionales, que son muchos en el sistema sanitario público, pero que no se va a hacer con los no tan buenos, que también perciben la incertidumbre. A la larga, como se ve en hospitales de la Comunidad Valenciana, el grado de implicación de los profesionales con el hospital es muy elevado, por lo que estamos seguros de que esa fase incierta entre los profesionales se estabilizará.

Manuela García: Yo quisiera matizar a Luis una sola cosa, y es que el grado de satisfacción de los profesionales, ciertamente, es alto en las concesiones administrativas, pero también la hay en los de gestión pública. La diferencia es que, en los públicos, hay auténtica pasión por los “colores” de un hospital: se sienten parte del centro, pero no de “la casa”: es muy distinto. Sin embargo, en una concesión administrativa el profesional no está engañado, sabe que forma parte de una empresa y que le influye su cuenta de resultados, cosa que en los públicos no pasa.
Y solo disentir de José: quizá te he entendido mal, pero que uno tenga mayor o menor capacidad a la hora de contratar a una persona o incluso de prescindir de ella, claro que influye. Yo he vivido situaciones en las que un servicio no ha funcionado, se ha jubilado el jefe de Servicio… y aquello ha despegado Luego en una empresa, con una gestión privada –que, insisto, no va a ser el caso de Valencia– uno puede prescindir de quien no funcione.

José Soto: Únicamente apuntar que yo creo, y soy un firme convencido, de que eso es verdad, es decir, con una adecuada gestión alguien es capaz de desarrollar, en su pleno sentido, el hospital a base de integrar cada vez más a los profesionales en las líneas estratégicas del hospital, y es función del gerente marcar las líneas estratégicas en función de la empresa, en nuestro caso el Servicio Madrileño de Salud.

No es mala la identidad de los profesionales con el hospital. Por el contrario, es un punto fuerte y así se dice en todos los estudios. En tiempos del Insalud, se promocionaba la identificación de un profesional con su hospital. A mí, por ejemplo, me gusta que los profesionales del Clínico San Carlos vinculen su identidad con su ámbito de actuación, por ejemplo el Instituto Cardiovascular.
Por otro lado, yo estoy convencido de que se puede hacer todo desde la concesión administrativa pública, que es menos condicionante que lo otro en cuanto a herramientas de gestión: hay hospitales fundaciones y empresas públicas que han cambiado su rumbo, y hay hospitales públicos que también cambian si lo hace su equipo directivo. Lo que está claro es que la gran y abundante historia de mejora de la sanidad en este país ha estado protagonizada por los viejos hospitales públicos. E incluso la Administración pública ha salido en defensa de centros privados, y yo recuerdo, en otra época en la que trabajaba en otra comunidad autónoma, que se nos asignó una clínica privada que estaba en quiebra. Pero solo los equipos directivos eficientes marcan líneas de eficiencia a largo plazo, y, por tanto, de sostenibilidad de los hospitales, sean tradicionales o de nuevas formas de gestión. Es la evidencia que yo vivo.

Javier Barbado:Ignacio, ¿observa en su hospital ese mismo grado de identificación de los profesionales?

Ignacio Martínez: En nuestro caso, yo creo que es un privilegio poder contratar a toda la plantilla del hospital, es decir, el hecho de poder hacer una selección de algo más de 600 personas entre las 83.000 que se presentaron a la convocatoria es un privilegio. Además, lo hicimos “en cascada”, es decir, yo elegí a los directores, éstos eligieron a los jefes de Servicio y éstos, a su vez, a los adjuntos. Eso es un lujo. Es un sistema ágil que permite elaborar muy bien los perfiles para el tipo de servicio que quieres dar y las prestaciones.
Todo ello ha posibilitado que, pasados siete meses de la apertura del hospital, disponemos de equipos muy homogéneos que están teniendo unos índices de actividad y de resultados muy elevados y es porque, desde el principio, han estado muy orientados hacia lo que se quería ya conseguir.
Me gustaría añadir un detalle más. En la Comunidad Valenciana, existe el Hospital de Dénia, que es nuevo y sustituye a otro que ya existía con una serie de profesionales que se trasladan. Esa diversidad es buena como va a serlo en Castilla-La Mancha, es decir, sobre un nuevo modelo de gestión cada comunidad adapta sus necesidades y a partir de los recursos que posee. Lo que es evidente –y en esto coincido plenamente con José– es que, detrás de esto, siempre hay personas: gerentes, directivos y profesionales. Es decir, el hecho de tener muy claras las ideas y alineados los objetivos hace que se pueda extraer lo mejor de cada uno. Es evidente que si uno tiene una persona, con una responsabilidad en un servicio, que está siendo un obstáculo para el funcionamiento, al final acaba siéndolo para todos: para sus compañeros, sus pacientes… Cuando hablamos de nuevos modelos de gestión creo que se ha de flexibilizar la gestión. ¿Para qué? Pues para ir un poco más allá de lo que se ha hecho hasta hoy, y, lógicamente, respetando todo lo que se ha hecho hasta la fecha.

Javier Barbado:Quiero preguntarle tanto a Luis como a Manuela por qué, desde su punto de vista como miembros de una ejecutiva de la que se responsabiliza un partido político, los modelos de gestión mixta están provistos de una carga ideológica. Porque la situación económica tal vez ha facilitado que se recurra a estas fórmulas de gestión no exentas de rechazo social y político en otros momentos (e incluso en éste)…

Luis Carretero: Bueno, en Sanidad tenemos la mala costumbre de darle carga ideológica a los conceptos de gestión. Todavía recuerdo, hacia 1994-1995, cuando se ponían en marcha las nuevas formas de gestión en el Insalud, que había un fuerte debate ideológico entre las empresas públicas y las fundaciones: En términos de gestión eran conceptos casi idénticos, pero cada concepto lo defendía un partido político diferente. Por lo tanto, a veces, simplemente por la misma dinámica del debate político, se utilizan conceptos más técnicos y se agudizan las diferencias tratando de encontrar algunas veces un espacio de debate. Creo que hay que huir de ese debate.
Con las nuevas fórmulas de colaboración público-privada pasa lo mismo. Se debate muchísimo, mucha gente se rasga las vestiduras criticando ese clase de colaboración eb Valencia, Madrid y Castilla-La Mancha, pero no se acuerdan de que en Andalucía también se hace el mismo modelo con un hospital de la red pública que tiene gestión privada: es exactamente igual. Por lo tanto, tenemos que huir de esa debate (externo al mundo de la gestión) y centrarnos más bien en los conceptos, en tratar de encontrar la mejor manera, la mejor combinación de formas para gestionar nuestros centros.

Manuela García: Yo quisiera (sin ser empalagosa porque siempre recurro al mismo ejemplo) recordar que, en 1990, un diputado del CDS [Centro Democrático y Social] médico, ve cómo está la situación, hace una proposición no de ley, se constituye la Comisión y se nombra a Fernando Abril-Martorell… En fin, en ese momento, gobernando Felipe González, hay dos partidos políticos [con la mayoría de escaños en el Parlamento], se elabora el documento, se aprueba (nueve subcomisiones, ciento y pico asociaciones que opinan, totalmente despolitizado y libre de ideología…). Se presenta en Cortes en 1991 y hay un partido, Izquierda Unida, que alega que carece de interés metodológico… Está en internet, en el Diario de Cortes: que carece de interés, que se parapetan intereses privados.

En fin, ha llovido mucho, han ido alternando en el Gobierno central, pero aquello ha quedado guardado en un cajón. ¿Por qué? Porque el debate sanitario está politizado. Si no lo estuviera, el informe estaba totalmente fuera de toda sospecha; era ponerlo sobre la mesa, arremangarse entre todos y ejecutarlo. La apertura del modelo Alzira en 1999 fue un acto de valentía importante. Hubo agresiones físicas en ese momento. Y luego, vamos a ver: ¿por qué confundimos la asistencia con la gestión privadas? ¿no es el objetivo garantizar que con nuestros esfuerzos y nuestra aportación a la Seguridad Social tengamos la sanidad gratuita? ¿acaso se paga cuando se accede a un servicio sanitario? Pues ése es el objetivo: que lo gestionen unos u otros… ¿Por qué nos empeñamos en politizarlo? En Andalucía gobierna el PSOE desde hace muchísimos años y el 18 por ciento de sus camas son privadas. En la Comunidad Valenciana se nos ocurre optimizar las camas (y mantener aisladas aquellas que no se usan hasta que hagan falta) y nos hacen un debate político de aquí te espero, cuando, con el paso de los meses, lo único que ha sucedido es que se ha ahorrado. Y, en Cataluña, el 40 por ciento de la actividad es concertada. ¿Por qué no quitamos el peso ideológico y nos centramos en lo que debemos gobierne quien gobierne y pase lo que pase?

Joaquín Estévez: Con la sanidad pasa lo que con la televisión, a diferencia de que esta es ineficiente y la sanidad es eficiente. No se plantan [los políticos] a hacer un debate serio.

Javier Barbado:Por último, cuéntenos en qué consiste el proyecto de formación del directivo de la salud que está elaborando Sedisa.

Joaquín Estévez: Un grupo de expertos está desarrollando lo que equivaldría al desarrollo curricular basado en las directrices europeas y en las recomendaciones de la Aneca. Se trata de desarrollar un nivel de capacitación y de responsabilidades según la envergadura del centro que dirija cada profesional. Es decir, qué conocimientos, experiencias y aptitudes debe tener un profesional según, digamos, una evolución en el tiempo, un desarrollo de carrera profesional ligado al tamaño o a la responsabilidad del centro sanitario que dirija. Esperamos presentarlo en los próximos meses. Ya se ha hecho una primera fase de encuestas a todos los socios, un aporte metodológico por parte de una consultora externa, grupos trabajo donde diversos profesionales opinan… Lo que tratamos es llegar a un consenso dentro de la sociedad para poder presentar a la Administración sanitaria de este país qué requisitos debe tener un profesional según el tamaño del centro que vaya a dirigir.
Sabemos que es difícil y que es un proyecto ambicioso, pero, al igual que existe un MIR para cada especialidad, con niveles de capacitación, queremos que exista un desarrollo curricular del directivo de la salud.

Ronda de conclusiones:

Joaquín Estévez, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa): La mayoría de los hospitales públicos están gestionados por un modelo rígido, obsoleto e ineficiente. Yo he dirigido un hospital privado, un hospital del País Vasco en el que teníamos una cierta autonomía de gestión; y, asimismo, un hospital de la Comunidad de Madrid de corte clásico (también otros en Salamanca y Valladolid) donde estabas encorsetado, rígido, con una presión sindical importante, con poca capacidad de maniobra y de manejo de los recursos humanos incluso en cuestiones tan importantes como el .

Ignacio Martínez Jover, gerente del Hospital Torrejón de Ardoz de Madrid: Creo que existe una diferencia importante, a la hora de hablar de modelos PPP y PFI, es cuando se introduce la “bata blanca”. ¿Por qué? Porque el médico es el motor del gasto. Y aquí aprovecho para hablar de las retribuciones, es decir, en un momento en el que se habla de la eficiencia y de la productividad, es muy importante que el profesional tenga una parte de su variable orientada hacia los resultados de la organización, que son los de la Administración (no lo olvidemos). El modelo “de bata blanca” permite alinear mejor los objetivos de la organización.

José Soto, gerente del Hospital Clínico San Carlos de la Comunidad de Madrid: Cuando veo a compañeros gestores de organizaciones adaptadas a la modernidad con formas distintas de gestión de la administrativa clásica, pues veo de todo: gente muy contenta y otra muy descontenta. A mí me parece clave que podamos comparar para dirimir eficiencias el Clínico San Carlos con gestión tradicional y otro con un modelo de gestión diferente; y La Paz y el Ramón y Cajal (tradicional) con otros de fórmula distinta. Estoy por ver un hospital tradicional grande, que una administración haya sido capaz de reconvertirlo de su gestión administrativa tradicional a otra empresarial.

Manuela García, secretaria autonómica de la Agencia Valenciana de Salud: Creo que para tener la garantía del éxito en la labor de un directivo, éste debe cumplir al menos cuatro requisitos no necesariamente vinculados con la ideología. Uno es que goce de la confianza de quien le pone. Es decir, puede que no tenga excesiva experiencia, pero si una persona demuestra actitudes y aptitudes (sobre todo lo primero) seguirá seguramente una trayectoria, a lo largo del tiempo, que por lo menos empieza por buen camino. La segunda está en la capacidad de liderazgo, y por tal entiendo capacidad de comunicación: una persona, por muy buena gestora que sea, si no comunica bien a sus profesionales, difícilmente va a ser respetado. Esto último es, precisamente, la tercera condición: que sea respetado en su ámbito

Luis Carretero, gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha:En Sanidad tenemos la mala costumbre de darle carga ideológica a los conceptos de gestión. Todavía recuerdo, hacia 1994-1995, cuando se ponían en marcha las nuevas formas de gestión en el Insalud, que había un fuerte debate ideológico entre las empresas públicas y las fundaciones: En términos de gestión eran conceptos casi idénticos, pero cada concepto lo defendía un partido político diferente. Por lo tanto, a veces, simplemente por la misma dinámica del debate político, se utilizan conceptos más técnicos y se agudizan las diferencias tratando de encontrar algunas veces un espacio de debate. Creo que hay que huir de ese debate.

Algunas conclusiones generales:

-La crisis acentúa la exigencia de que el nombramiento de los gerentes de hospital se correlacione con su capacidad profesional demostrada
-El directivo debe predicar con el ejemplo, ser respetado en su ámbito de actuación y demostrar aptitudes y actitudes para el cargo que ejerce
-El directivo de la salud a menudo sufre recortes en su salario y debe moverse en el ámbito de la vida funcionarial, que nada tiene que ver con su condición y funciones
-La excesiva rotación de directivos y su deficiente comunicación con los sanitarios a menudo crean una imagen distorsionada del gerente de hospital.
-En la concesión administrativa, puede darse una bicefalia entre el gerente, que depende de ella, y el resto del equipo directivo, vinculado a la Administración. Pero esa bicefalia ya se da, en realidad, en los hospitales dirigidos de la forma tradicional entre el gerente y el director financiero.
-Los hospitales de concesión administrativa son más eficientes que los de gestión tradicional debido a su flexibilidad, pero eso no quiere decir que la calidad de sus prestaciones sea necesariamente mejor, según la secretaria autonómica de la Agencia Valenciana de Salud, Manuela García.



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