25 May Joaquin Martinez: "El SNS debe salir reforzado de la crisis"

Diario Médico / Rosalía Sierra

25/05/2012

 

 

Joaquín Martínez piensa que la colaboración público-privada no dejará de crecer.

Muchas cosas han cambiado en el mundo de la gestión hospitalaria durante los últimos veinte años, pero no todas las que deberían haberlo hecho. La gestión clínica y las nuevas fórmulas de gestión son las estrellas de la evolución en este ámbito, pero las modificaciones estructurales que el SNS necesita están por llegar, y quizá lo hagan forzados por la crisis, según opina Joaquín Martínez, gerente de la Clínica La Luz, en Madrid.

Una norma decisiva

“En el ámbito del Sistema Nacional de Salud, garantizando y preservando en todo caso su condición de servicio público, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio sanitaria podrá llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho”.
Estas pocas líneas, contenidas en la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, cambiaron el curso de la historia de la gestión hospitalaria. Abrieron la puerta a fundaciones, consorcios, empresas públicas, PFI, concesiones administrativas y todas las fórmulas que la imaginación y la búsqueda de la eficiencia han permitido la construcción de nuevos hospitales en múltiples comunidades autónomas.

Cuando Diario Médico nació, Joaquín Martínez dirigía el Hospital General Universitario de Alicante. Y antes ya había ocupado el sillón de gerente en otros centros desde que obtuviera en 1985 una plaza en la primera convocatoria pública de directores y gerentes convocada por el Insalud, uno de los primeros grandes cambios que ha vivido la gestión hospitalaria española: “Fue un revulsivo, los médicos empezaron a considerarnos economicistas y se produjo cierto divorcio entre la gestión y la asistencia”. Aun hoy persiste cierto recelo, pero las cosas han cambiado mucho.

¿Cómo se trató de implicar a los profesionales en la gestión?

-Antes de que naciera la gestión clínica, el primer paso fue la creación de la productividad variable, complemento con el que se pretendía regular el cumplimiento de objetivos en los servicios. El problema es que generó muchas ampollas sindicales y, en muchos casos, acabó en café para todos. Fue una gran oportunidad perdida, porque se podría haber convertido en un muy buen instrumento de gestión. Sólo Andalucía lo ha utilizado bien.

Los gerentes bregan con dos frentes: para los médicos son economicistas, pero para los políticos…

-Siempre se nos ha considerado manirrotos. Por eso, cada vez que se produce una crisis económica se redacta un informe en el que se trata de sentar las bases del ahorro y la eficiencia. El primero y más importante fue el Informe Abril, que creo que era muy bueno y es una pena que no se aplicase. Proponía la división entre la compra y la provisión de servicios y una mayor autonomía de los centros sanitarios.

¿Cómo se puede lograr esa autonomía? 

-Una herramienta que ha sido útil son los contratos de gestión, la correa de transmisión entre las políticas sanitarias y los objetivos de gestión necesarios para que esas políticas se lleven a cabo. Su puesta en marcha supuso un gran avance en la gestión.

Además, a raíz de la huelga de médicos de 1995 se crearon once grupos de trabajo, uno de ellos destinado a incrementar la participación de los profesionales en la gestión. Para ello se planteaba la creación de comisiones de objetivos en cada servicio de un hospital, encargadas de velar por el cumplimiento de los contratos programa. No se implantaron en todos los centros, pero sí al menos en todos los que yo he estado.
Así, poco a poco, fue aumentando la cultura de gestión entre el personal médico.

¿Era necesario aumentar esta cultura?

-Es triste que un médico no sepa lo que hace día a día, numéricamente hablando.

¿Por qué cree que no se llegó a aplicar el Informe Abril?

-Era un informe rompedor, y quizá la sociedad no estaba madura. El colectivo médico es muy grande y con una sindicación muy importante, y tomar ciertas medidas que eran conflictivas podía llevar a grandes reivindicaciones y protestas, algo que suele ser bastante limitante cuando se trata de aplicar cambios. Por eso se abandonó, porque prestar asistencia requiere paz social en los hospitales.

Pero algún cambio sí produjo…

-La Subcomisión para la Modernización del Sistema Nacional de Salud (SNS), creada en el Congreso en 1997, emitió una serie de recomendaciones muy similares a las del Informe Abril. Poco después se dio un paso muy importante: la Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión, la más corta que conozco -tiene un solo artículoy una de las que más utilidad ha tenido y sigue teniendo.

¿Qué pretendía esa ley?

-Nació siguiendo el espíritu de modernizar el SNS, dando más autonomía a los hospitales. Poco antes se había empezado a gestar el modelo Alcira y a raíz de la norma se comenzaron a fraguar nuevas fórmulas; algunas tuvieron éxito y otras quedaron frustradas, como la iniciativa del Insalud, presidido entonces por Alberto Núñez Feijóo, de crear la figura de las fundaciones públicas sanitarias, con la que se buscaba dar autonomía a los grandes centros que ya existían.

¿Cuál ha sido la herramienta de gestión más importante en estos años?

 

-Se han desarrollado varias, como los sistemas de clasificación de pacientes (GRD) y la creación de los institutos, pero quizá lo más destacable sea la gestión clínica, que logra que los médicos, que son los que están tomando decisiones día a día, adquieran responsabilidades en la gestión de su propio servicio.

Además, así se sitúa al paciente en el centro del área clínica, ahorrándole desplazamientos y visitas innecesarias.

Y en el momento en que estamos ahora, ¿qué se puede hacer?

-Hay que extremar la imaginación para hacer ajustes. El objetivo es tratar de salir reforzados de la crisis. No lo vamos a pasar bien, pero quizá sirva para aprender a ser más rigurosos al apreciar aquello que realmente aporta valor y desprendernos de lo que no lo hace.

¿Por ejemplo?

-Estamos haciendo exploraciones en exceso a los pacientes, repitiendo pruebas, utilizando fármacos y tecnologías de dudosa eficacia, etc. La crisis puede servir también para plantearnos si todas las estructuras y los servicios de tercer nivel que existen son realmente necesarios, especialmente en comunidades autónomas pequeñas. O incluso en las grandes, ¿es necesario tener varios servicios de cirugía cardiaca, por ejemplo, que realizan pocas intervenciones ¿No sería más correcto y eficiente buscar agrupaciones mayores en hospitales Los centros deben colaborar más y ser más complementarios, no es necesario que todos tengan de todo.
También sería deseable replantear la política de crónicos, como están haciendo en el País Vasco: hay que sacarlos de los centros de agudos.

¿Y aumentar la financiación sanitaria?

-El dinero que se destina a sanidad se puede utilizar mejor; el sector público puede ser más eficiente. Ahora mismo no hay un problema de gasto, sino de ingresos: los que no tienen las autonomías. Por eso hay que rentabilizar el sistema sanitario: no podemos olvidar que es un servicio que genera mucha riqueza social y económica, ya que los hospitales son los mayores generadores de empleo en la mayoría de las provincias.

¿Cuál cree que sería la medida más efectiva para salir de la crisis?

-No puede ser una sola; son necesarios muchos cambios.
Por ejemplo, quizá la sanidad pública podría obtener ingresos por la vía del turismo sanitario, ámbito en que se está moviendo bastante el sector privado. Para ello, los hospitales no pueden estar llenos, y ahí es donde entra la necesidad de dar alternativas a los pacientes crónicos, soluciones que son más baratas.

¿Ha vivido el sistema sanitario por encima de sus posibilidades?

 

-Cualquier crisis es inoportuna, pero ésta lo es especialmente porque si todas las medidas que se plantearon hace veinte años se hubieran ido adoptando poco a poco, cuando ya se veía que podía haber problemas, todo hubiese sido más fácil.
Ahora se nos han juntado la crisis y las medidas estructurales que hay que tomar, y hay que hacerlo de forma rápida cuando se podría haber evitado que creciera la deuda tanto como ha crecido. También estaríamos en crisis, pero mejor.

¿Por qué no se han tomado antes esas medidas?

-Al margen de la economía, ha habido crisis sanitarias periódicas cada cuatro o cinco años que normalmente derivaban en ajustes presupuestarios o modificaciones en los sistemas de financiación, en lugar de realizar cambios efectivos.
Por ejemplo, en 2007 se esperaba una verdadera reforma estructural a raíz del estudio que realizó el Consejo de Política Fiscal y Financiera y la Conferencia de Presidentes, y lo que obtuvimos en su lugar fueron varios miles de millones de euros.

Ahora no hay dinero para hacer eso…

-Por eso esta crisis es una oportunidad. Todos los ciudadanos somos conscientes de cómo están las cosas, y sabemos que es preciso tomar medidas, aunque sean impopulares. Además, creo
que aún no hemos tocado fondo, y primero habrá que hacerlo para poder tomar impulso y salir. No sé cuánto tardaremos en recuperar lo que estamos perdiendo.

¿Cómo será la gestión hospitalaria en el futuro?

-Creo que, según la tendencia que se está viendo, se mantendrá el sistema sanitario público pero con una gestión cada vez más privada, tanto de forma completa, siguiendo el modelo Alcira, como externalizando la parte no asistencial.
Habrá que ver qué ocurre también con lo que va a hacer Castilla-La Mancha, que va a convertir a la gestión privada hospitales que ya están en funcionamiento, algo completamente nuevo.

¿Esos modelos se pueden aplicar en cualquier tipo de hospital, incluyendo terciarios?

-Creo que sí. El gasto es muy importante en un hospital terciario, pero lo que hay que lograr es que ese gasto sea eficiente.
Evidentemente, procesos como los trasplantes resultan muy caros; por eso quizá la forma de realizarlos de manera eficiente sería teniendo menos hospitales que los hagan, reduciendo así el coste unitario de cada intervención.
Además, determinadas patologías se tratan mejor cuanto más concentradas estén, ya que se adquiere más expertice desde el punto de vista médico y se obtienen economías de escala.

¿Bastaría con eso para convertir un gran hospital en un centro eficiente?

-Claro que no, pero se pueden hacer más cosas. La mayoría de estos grandes centros tienen muchos años y se han dotado de bastante plantilla, que probablemente se pueda racionalizar; no en el caso de los médicos, pero sí personal no sanitario.
Es más, los hospitales de mayor tamaño tienen más áreas donde racionalizar y buscar la eficiencia que los pequeños, cuyos recursos suelen estar mucho más ajustados.

¿Están sobredimensionados los servicios de salud autonómicos, especialmente a raíz de las transferencias?

-Se han construido muchos hospitales, pero parece que la población los demandaba. El problema en realidad es que se siguen construyendo centros de agudos y hospitalizando a todo el mundo. No es que se hayan edificado demasiados, es que se han dotado de un exceso de servicios de referencia para la población a la que atienden por aquello de tener todos de todo.
Crear recursos comarcales que acerquen la asistencia a la población encarece pero es bueno; lo que no tiene demasiado sentido es hacer un servicio de referencia en esas circunstancias porque será muy costoso y, lo que es más importante, no hará las cosas bien porque no tiene la masa crítica necesaria.

 



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